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Un Nuevo Enfoque
a las Complicaciones Comunes
del Catéter Venoso Central

Por: Marcia Wise, R.N.
Directora de Soporte Clínico, de Catheter Innovations Inc.

Anualmente, más de 5 millones de catéteres venosos centrales y más de 200 millones de catéteres IV periféricos se colocan en los Estados Unidos. La oclusión de los catéteres y las complicaciones relacionadas, cuestan al sistema de salud de los U.S. aproximadamente mas de mil millones de dólares al año, excluyendo el costo asociado de sufrimiento humano. Gran parte de estos costos podrían evitarse.

Los dispositivos de acceso vasculares colocados en el sistema venoso central se usan rutinariamente en el manejo médico de muchos tipos de pacientes. Estos dispositivos mantienen un acceso al sistema vascular para la administración de fluidos, medicaciones intravenosas, productos sanguíneos, quimioterapia y soluciones de nutrición parenteral. Estos también son útiles en pacientes que requieren frecuentes tomas de muestras de sangre. Sin embargo, el uso de estos dispositivos no está exento de complicaciones. La etiología de estas complicaciones puede dividirse en sub-grupos: relacionados con la inserción, complicaciones locales y complicaciones sistémicas. Las complicaciones relacionadas con la inserción están frecuentemente asociadas con la inexperiencia del practicante. Un análisis de las complicaciones realizado por la FDA en 1995 indicó que al menos 52% de las complicaciones reportadas tienen una relación causa-efecto asociada con la técnica del practicante (1). Como resultado de este análisis, se formó el Grupo de Trabajo de Catéter Venoso Central (CVC-WG) y fue autorizado para proporcionar a los trabajadores de la salud, las guías de inserción segura y manejo de dispositivos vasculares. Otras complicaciones comunes relacionadas a los catéteres incluyen la infección y la falla mecánica, como la oclusión parcial o total del catéter. La oclusión del catéter es una complicación común asociada con dispositivos vasculares y puede producir la pérdida de función, retraso del tratamiento, altos costos e incomodidad al paciente. Adicionalmente, coágulos intraluminales de sangre y fibrina aumentan el riesgo de sepsis relacionada con el catéter (2). La oclusión del catéter, si es tratada, puede llevar a la completa oclusión del vaso (trombosis venosa). La oclusión es una de las complicaciones más frustrantes desde la perspectiva del paciente. La literatura reporta una incidencia entre el 50 y el 93% (3,4).

La oclusión del Catéter puede resultar de la obstrucción mecánica, externa y/o interna. Angulaciones o restricciones en el equipo de administración IV o en el propio catéter, pueden reducir u obstruir totalmente el flujo a través del lumen. Corregir estas restricciones normalmente resuelven el problema. Otras causas de oclusión del catéter incluyen los coágulos de sangre o fibrina y precipitado de medicamentos. Sabemos que una cubierta de fibrina se forma a lo largo del exterior del catéter poco después de la inserción y puede extenderse del sitio de inserción hasta la punta del catéter (5). Esta cubierta de fibrina puede encajonar al catéter y limitar su funcionalidad. La oclusión también puede ocurrir luego de la aspiración de sangre por el catéter. El procedimiento normal, es lavar el catéter con solución salina normal quitando cualquier residuo de sangre. Sin embargo, si este procedimiento no se sigue apropiadamente, la sangre puede coagularse dentro del lumen del catéter. Otra fuente potencial de oclusión intraluminal puede asociarse con el uso de conectores "libres de aguja". Estos conectores usado normalmente en la práctica clínica de hoy, se adaptan al conector del catéter. Estos dispositivos se utilizan durante procedimientos de infusión y aspiración a través de la conexión "libre de aguja" o usando una cánula roma. Muchos de estos dispositivos ocasionan un "reflujo" de sangre en la punta del catéter durante la desconexión. Dependiendo del tiempo entre infusiones, puede formarse fácilmente un coagulo intraluminal antes de la siguiente infusión. La obstrucción y formación de coágulos también pueden ser el resultado de una bolsa de infusión que se vació ("Infusión Seca"). La oclusión por coágulos también ocurre por flujo retrogrado de sangre en la punta del catéter debido a fluctuaciones en la presión venosa central, ej: tos, estornudos, maniobra de valsalva, etc.

Resolver la oclusión del catéter es un procedimiento costoso. Los Agentes fibrinolíticos como la Uroquinasa se usan para lisar la cubierta de fibrina y/o limpiar el residuo de sangre del catéter. Este procedimiento puede tardar de 5 minutos a 24 horas antes que puede lograrse el despeje exitoso. El costo de este procedimiento puede ser alto cuando se consideran todos los factores. El costo promedio para destapar un catéter venoso central va de US$ 130 a US$ 140 por dosis (6,7). El tiempo requerido de enfermería puede variar dependiendo de la tardanza en destapar el catéter. Normalmente, el retraso en la terapia de infusión ordenada por el médico es el impacto más significativo. Para que un régimen de antibiótico sea exitoso debe mantener un nivel en sangre eficaz. Cuando se retarda la dosificación, la eficacia del tratamiento puede afectarse significativamente. Esto lleva finalmente a más altos costos de tratamiento. Si el catéter se está usando para manejo del dolor, puede ocurrir una importante incomodidad del paciente.

Una complicación más crítica asociada con los catéteres venosos centrales es el embolismo aéreo. Si el sistema se expone al aire por un periodo prolongado de tiempo, el paciente estará en riesgo de desarrollar un embolismo aéreo que puede ser fatal. Aunque ocurre raramente, evitar esta complicación es de vital importancia. La mayoría de los catéteres venosos centrales tienen un seguro o clamp unido al segmento externo del catéter, para que el paciente o el practicante lo utilice durante las rutinas de desconexión, evitando el posible riesgo de embolismo aéreo. Sin embargo, la desconexión accidental puede ocurrir. El uso frecuente de los clamps en los catéteres de silicona puede llevar a daño mecánico del catéter requiriendo su reparación inmediata o su reemplazo.

El diseño de los catéteres ha ofrecido pocas, o ninguna solución a estas complicaciones. Los médicos han modificado las técnicas para disminuir la incidencia de complicaciones. Sin embargo, estas complicaciones todavía tienen un impacto negativo en los resultados de los pacientes. En los años 80, se lanzó al mercado un catéter con válvula de extremo cerrado en la punta. El fabricante afirmaba que el catéter no requería clampearse o purgarse con heparina debido a la punta cerrada. Ellos decían que un lavado semanal con solución salina normal era todos lo que se requería para mantener la patencia (8). El catéter tiene una punta redondeada, cerrada con una válvula tipo hendidura que se abre durante la infusión o la aspiración. La válvula que se localiza en la punta distal del catéter está en constante contacto con la sangre. Varios reportes de experiencia clínica han demostrado una incidencia más alta de oclusión con este catéter (9). Esto sugiere que la válvula en la punta del catéter no previene el reflujo de sangre en el lumen. De hecho, muchos practicantes informan que usan heparina rutinariamente para lavar este dispositivo, aunque el fabricante no lo recomienda en el manual de instrucción del producto.

Los catéteres con válvula sin clamps de Catheter Innovations ofrecen características de seguridad diseñadas para reducir la incidencia de embolismo aéreo y complicaciones por oclusión. Se he colocado una pequeña válvula de seguridad de silicona, en el conector proximal. La válvula se diseñó para permitir la infusión a través del dispositivo a presiones de infusión normales. La válvula se abre para la aspiración a presiones más altas creadas al aspirar con una jeringa. Esto permite extracciones deliberadas de muestras de sangre, pero virtualmente elimina el riesgo del reflujo sanguíneo en la punta distal del catéter durante las fluctuaciones normales de presión en la vena cava superior. Esta válvula de seguridad de 3 vías reduce el riesgo de reflujo de sangre hacia el catéter y hacia el equipo de administración cuando se terminen los líquidos. Otro característica única del catéter de Catheter Innovations es la conexión directa libre de aguja. Normalmente se adaptan conectores caros adicionales a los catéteres abiertos para eliminar la necesidad de sitios de inyección y agujas. Al conector del catéter de Catheter Innovations pueden adaptarse jeringas y/o tubos de administración directamente, eliminando la necesidad de costos extras asociados con estos conectores adicionales. Los catéteres con válvula sin clamps de Catheter Innovations, Inc. son fabricados con silicona grado injerto, con una apariencia física similar a otros productos abiertos del mercado actual. Los procedimientos de implante o inserción son idénticos a otros productos estándar disponibles, por consiguiente permiten al usuario cambiarse fácilmente a esta tecnología. Los catéteres están disponibles en configuraciones de bandeja y tamaños French (Fr) estándar. Se diseño un conector IV "libre de aguja" y libre de látex para que estas mismas características de seguridad puedan incorporarse en los sistemas de catéteres periféricos IV.

Los catéteres con válvula sin clamps de Catheter Innovations ofrecen al paciente y al proveedor de salud mayor seguridad al paciente y mejores resultados costo-eficacia debido a la reducción de complicaciones comunes. Los dispositivos de acceso vascular son un componente crítico en la efectividad de muchos tratamientos a los pacientes. La meta es reducir las complicaciones asociadas con el dispositivo y asegurar métodos para la terapia de infusión seguros y eficaces. Los productos más seguros de usar, que brinden estos resultados deseados y que sean costo-eficaces tienen gran demanda en esta era de administración en salud.

1. Scott W: Central Venous Catheters, An Overview of Food and Drug Administration Activities, Surgical Oncology Clinics of North America, Vol 4: No 3: July 1995.
2. Terry J. Intravenous Therapy Clinical Principals and Practice. Philadelphia: W. B. Saunders Company. 1995:441.
3. Anderson, AJ, Krawnow SH, Boyer MW, et al. Hickman catheter clots: a common occurrence despite daily heparin flushing. Cancer Treat Rep 1987;71:651-653.
4. Anderson, AJ, Krawnow SH, Boyer MW, Wadleigh RG, Cohen MH. Clots can frequently be aspirated from Groshong catheters, Am Assoc Cancer Res 1988;29:A907:228. (Abstract)
5. Hoshal VL, Ause RG, et al. Fibrin-sleeve formation on indwelling subclavian central venous catheters. Arth Surg. 1971;102:353-358.
6. Hinson EK, Blough LD. Skilled IV therapy clinician's product evaluation of open-ended versus closed-ended valve PICC lines, Journal of Intravenous Nursing 1996; Vol 19, No 4, July/August.
7. Warner BW, Haygood MM, Davies SL, Hennies, GA, A randomized, prospective trial of standard Hickman compared with Groshong central venous catheters in pediatric oncology patients, Journal of the American College of Surgeons 1996; Vol 183, August.
8. Groshong Central Venous Catheters, Instructions for Use. Bard Access Systems, Salt Lake City, Utah, Revised June 1993.
9. Mayo DJ, Helsabeck CB, Horne MK, Intraluminal clots in Groshong catheters, Journal of Vascular Access Devices 1995; Vol 1, No 2.

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Ultima actualización: Wednesday, 11 de June de 2003